В эпоху, когда Чехов учился на врача, медицина в России переживала период серьезной трансформации1. Для этого периода был характерен поворот к объективности, причина которого была в вере в позитивизм — новую, прагматическую и строгую систему ценностей в области науки2. Практический спрос на медицинскую объективность стимулировал развитие различных направлений российской медицины в позитивистском ключе. В общей медицине распространение получили систематизация и количественные наблюдения. В психиатрии произошел переход от изоляции как основного метода лечения к паллиативной помощи, независимой оценке и поиску путей лечения. В области общественного здравоохранения новыми были земские статистические проекты и медицинская топография3.
Чеховское понимание проблемы здоровья отличалось от видения, характерного для медицинской науки в его среде. Он очень ценил объективность, однако на протяжении всей своей карьеры врача и писателя он также подчеркивал важность понимания субъективных сторон здоровья и человеческого опыта. В этом докладе я исследую те случаи, когда Чехов преодолевает противопоставление позитивистского, объективного подхода к врачебным наблюдениям, с одной стороны, и интерпретационного, субъективного — с другой. Именно благодаря тому, что в работе Чехова объективность и субъективность находились в постоянном конфликте, он предлагал своим читателям взгляд на человека как на сложный организм, который может быть понят только целостно — как открытая и относительная, а не как закрытая и дискретная система, которая может быть строго описана.
Один из очевидных позитивистских методов, который врачи использовали тогда для достижения объективности в медицинском наблюдении, был анализ тела в рамках систематической схемы топографической анатомии. Врачи рассматривали тело как физическое пространство с собственными внутренними и внешними системами и автоматическими функциями, которые могут быть обозначены на схеме, представлены в виде диаграммы и методологически проанализированы. Первый в России анатомический атлас — «Anatome topographica» Н.И. Пирогова — как раз был в ходу, когда Чехов учился. Также у писателя был экземпляр «Описательной и топографической анатомии человека» Гейцмана4. Изображения из этих анатомических атласов показывают, как пространственный подход к телу использовался тогда среди врачей для системного понимания дыхания, кровообращения, состояния кожи и внутренних органов.
Истории болезни, которые составил Чехов, показывают нам, что писатель использовал объективный подход при анализе проявлений человеческого тела, однако более трудноуловимые субъективные проявления боли и болезни также привлекали его внимание5. Конечно, благодаря своему медицинскому образованию Чехов воспринимал тело пространственно. Пространственные и системные метафоры преобладают, например, в истории болезни Анны Яковлевны, пациентки с пневмонией, которую вел Чехов:
«Больная среднего роста... Костный и мышечный скелеты развиты удовлетворительно, подкожно-клеточный слой развит слабо. Над- и подключичные пространства представляются втянутыми. ...Границы обоих легких нормальны. Органы кровообращения нормальны. Границы сердца нормальны...»6
Однако, несмотря на то, что Чехов составляет тут портрет пациентки с помощью детального описания ее костной, мышечной и нервной систем и размера внутренних органов, он, тем не менее, добавляет к системному анализу менее очевидные проявления болезни Анны Яковлевны:
«19 сентября больная почувствовала сильный озноб, который продолжался с утра до вечера. Вечером озноб уступил свое место жару. По совету доктора, в тот же вечер напилась малины. 20-го почувствовала сильную боль в правом боку; компресс, а 21-го обратилась в Екатерининскую больницу...
Больная... лежит на левом боку. Приподнимается с трудом. Говорит тихо, и разговором заметно утомляется»7.
Владимир Катаев в своей книге о прозе Чехова пишет, что идея Г.А. Захарьина о том, что «Не существует болезни «вообще», есть конкретные больные...», оказала влияние на восприятие Чеховым пациентов8. В цитировавшейся выше истории болезни мы видим, как Чехов как раз применяет захарьинский подход, заключавшийся в том, что врачи должны воспринимать пациента целостно, рассматривать каждого как индивидуальный случай, а не просто анализировать в нем объективно измеряемое развитие болезни. Чеховский сочувствующий взгляд улавливает детали индивидуальности Анны Яковлевны и влияние болезни на ее движения, поведение и чувства.
Принципы объективности при диагностическом осмотре, проявление которых мы видели в вышеописанном случае, действовали и при оценке психического здоровья пациента: психиатрия сформировалась как новая область медицины как раз в чеховское время. Истории болезни в психиатрии, которые появляются как жанр медицинского текста в это же время, состояли из двух разделов: субъективного самоописания жалоб пациента, которое называлось anamnesis, и результатов объективного осмотра врачом, который назывался status praesens. Врачи, однако, при постановке диагноза учитывали два этих компонента в неравной степени. В своем исследовании о лечении истерии Кэти Попкин приходит к выводу о том, что за небольшим исключением врачи при вынесении диагноза опирались именно на объективную часть истории болезни9. Для медицинского мнения о психической болезни пациента использовался крупный шрифт, тогда как субъективные рассказы пациента об истории его болезни и симптомах печатали маленькими буквами. Попкин утверждает, что объективному анализу отдавалось предпочтение потому, что врачи хотели утвердить свой медицинский авторитет среди пациентов, неохотно рассказывавших обо всех своим симптомах, а также потому что лечение психических заболеваний в то время все еще оставалось малоэффективным10.
Мнение Чехова о том, как надо оценивать состояние пациента, противоречило общим принципам объективности в психиатрии. В разговоре со своим близким другом известным невропатологом Г.И. Россолимо Чехов настаивает на важной роли субъективного аспекта психического состояния пациента:
«Вот я страдаю, например, катаром кишок и прекрасно понимаю, что испытывает такой больной, какие душевные муки переживает он, а это редко врачу бывает понятно. Если бы я был преподавателем, то я бы старался возможно глубже вовлекать свою аудиторию в область субъективных ощущений пациента, и думаю, что это студентам могло бы действительно пойти на пользу»11.
Возможно потому, что Чехов был писателем, и безусловно потому, что он был человеком, знавшим, что такое боль, он всячески подчеркивает значение субъективных аспектов самоописания пациента и считает, что для врача крайне важно идентифицировать себя с пациентом, сочувствовать ему, пытаться понять, что он чувствует. Чехов даже предполагает, что внимание к субъективному переживанию пациентом его боли и болезни может привести к определенным инновациям в области медицины.
П.А. Архангельский, заведующий Чикинской земской больницей в то время, когда там работал Чехов — в 1883 году, также отмечал чеховское внимание к субъективной сфере при лечении пациентов. Архангельский замечал:
«Он всегда терпеливо выслушивал больного, ни при какой усталости не возвышал голос, хотя бы больной говорил не относящееся к уяснению болезни... душевное состояние больного всегда привлекало особенное внимание Антона Павловича, и наряду с обычными медикаментами он придавал огромное значение воздействию на психику больного со стороны врача и окружающей среды»12.
Тем самым, Чехов не просто настаивал на внимании к субъективным аспектам здоровья и необходимости внимательно слушать пациента, прежде чем делать выводы о его болезни. В своем подходе к лечению он затрагивает главный вопрос той медицинской эпохи: как влияет на здоровье человека его окружение? Знаменитый гигиенист Федор Эрисман также обращался к этому вопросу и развивал возможный ответ на него в рамках своих лекций о здравоохранении, которые посещал и Чехов. Цель «гигиены», по утверждению Эрисмана, заключается в следующем:
«Исследовать влияние на человека всевозможных явлений природы, действию которых он непрерывно подвергается, исследовать влияние той искусственной обстановки, среди которой он живет вследствие своего социального положения, наконец, найти средства для смягчения действия всех неблагоприятных для организма условий со стороны природы и общества»13.
В чеховской практике мы видим, как он совмещал захарьинский принцип индивидуализации каждого случая и внимательного выслушивания пациента с эрисмановским «гигиеническим» подходом к медицине. Для Чехова пациенты — реальные люди, которые испытывают боль, и эти люди часто происходят из бедных слоев населения, что может, в свою очередь, быть причиной их болезни. Как врач Чехов воспринимает своих больных целостно, внимательно относясь как к общению доктора и больного, так и к возможному влиянию на больного условий его жизни. Тем самым, такие относительные понятия, как влияние среды на физическое здоровье, а также такие не до конца понятные психические процессы, как испытывание боли, настолько же привлекали внимание Чехова, как и анализ болезней с помощью концептуализации людей как объектов для системного анализа.
Неудивительно, что медицинский интерес Чехова к влиянию среды на здоровье человека и к многомерности человеческих ощущений проявляется и в его прозе. Этот интерес особенно очевиден в рассказе «Гриша» (1886), раннем юмористическом произведении о психологическом становлении трехлетнего мальчика. «Гриша» с самого начала был высоко оценен как простая история, в которой автору удалось достичь большой психологической глубины при описании первого опыта столкновения ребенка с внешним миром. (С., 5, 623). Гриша первый раз подвергается воздействию окружающего мира за пределами собственного дома и воспринимает этот мир одновременно с недоумением и глубоким восторгом. Восхищение ребенка новыми для него явлениями проявляется и в его теле помимо его воли:
«Блеск солнца, шум экипажей, лошади, светлые пуговицы, всё это так поразительно ново и не страшно, что душа Гриши наполняется чувством наслаждения и он начинает хохотать» (С., 5, 84).
Гришин смех — это комплексная реакция на смесь новых запахов, блеска, звуков и неожиданностей. По мере того как этот гиперчувствительный ребенок пытается сориентироваться в непривычном для него пространстве, этот процесс одновременно и радует его, и озадачивает его. Эта смесь радости и замешательства не исчезает после первых минут; наоборот, они продолжают волновать его. В результате интенсивная психическая деятельность по осознанию новых ощущений порождает симптомы болезни:
«Вечером он никак не может уснуть. Солдаты с вениками, большие кошки, лошади, стеклышко, корыто с апельсинами, светлые пуговицы, — всё это собралось в кучу и давит его мозг. Он ворочается с боку на бок, болтает и в конце концов, не вынося своего возбуждения, начинает плакать.
— А у тебя жар! — говорит мама, касаясь ладонью его лба. — Отчего бы это могло случиться?
— Печка! — плачет Гриша. — Пошла отсюда, печка!
— Вероятно, покушал лишнее... — решает мама.
И Гриша, распираемый впечатлениями новой, только что изведанной жизни, получает от мамы ложку касторки» (С., 5, 85).
Гриша не может выразить ошеломивший его субъективный опыт: для него это такое потрясение, что оно производит физические изменения в его организме. Его мать трактует объективные проявления этого опыта просто как рутинное проявление болезни. Это несоответствие между тем, что происходит в Гришиной душе, и реакцией на это его матери придает истории комический оттенок, но Чехов закладывает туда больше, чем просто забавный эффект от контрастирующих восприятий. В «Грише» соотношение между средой, сознанием и болезнью — это медицинские размышления о человеческом организме в той же степени, что и юмористическая история. Чехов задумывается о том, как субъективный психический опыт становится объективной телесной функцией и как легко это объективное проявление может быть неправильно выражено телом и, как следствие, неправильно понято окружающими.
В центре чеховских медицинских и художественных изысканий — как в этом литературном примере, так и в его историях болезни — не просто стремление к объективности, а более сложная идея: идея о том, что тело, пространство, и субъективное сознание могут быть рассмотрены как относительные, независимые и открытые системы, которые не удастся понять при попытке строгого объективного анализа. Чеховский метод анализа соотношения между людьми и их окружением, который я называю гуманизм внешнего окружения (environmental humanism), можно считать первым проявлением нового типа знания о людях в их среде, которое совмещает позитивистский подход к оценке материального мира пространства и объектов и интерпретативный подход, который оценивает субъективный опыт14. Понимание, которое вытекает из чеховского инновационного подхода к наблюдению за людьми, может дополнить те области науки, которые делают ставку на пост-позитивисткую методологию — такие, как критическая этнография, психология среды и медицинские гуманитарные науки15.
Примечания
Перевод А.С. Ивановой и А.Р. Клоц.
1. Frieden Nancy. Russian Physicians in an Era of Reform and Revolution. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1981. P. 3—18.
2. О влиянии позитивизма на медицину, особенно на психиатрию и психологию см.: Joravsky David. Russian Psychology: A Critical History. Cambridge, MA: Basil Blackwell, 1989. P. 92—98. О чеховском отношении к позитивизму см.: Долженков П.Н. Чехов и позитивизм. М.: Диалог-МГУ, 1998.
3. О повороте к объективности в психиатрии, особенно в изучении истерии см.: Popkin Cathy. «Hysterical Episodes: Case Histories and Silent Subjects.» In Self and Story in Russian History, edited by Laura Engelstein and Stephanie Sandler. Ithaca, NY: Cornell University Press, 2000. P. 189—216; обзор изменений подходов к лечению в психиатрии см.: Miller Martin. Freud and the Bolsheviks: Psychoanalysis in Imperial Russia and the Soviet Union. New Haven, CT: Yale University Press, 1998. P. 3—14; О важности статистических данных в земской медицине см.: Frieden Nancy. Russian Physicians in an Era of Reform and Revolution. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1981. P. 96—104.
4. Пирогов Н.И. Anatome topographica. СПб., 1859; Гейцман К. Описательная и топографическая анатомия человека. М., 1882.
5. О чеховских историях болезни см.: Федоров И.В. Кураторские карточки Чехова-студента // Клиническая медицина. Т. 38. 1960. № 1. С. 148—153.
6. Там же.
7. Там же.
8. Цит. по: Катаев В.Б. Проза Чехова: проблемы интерпретации. М.: Изд-во Московского ун-та, 1979. С. 91.
9. См. Popkin C. Hysterical Episodes. P. 194.
10. Ibid. P. 210.
11. См.: Россолимо Г.И. Воспоминания о Чехове // А.П. Чехов в воспоминаниях современников. М., 1986. С. 436.
12. Цит. по: Мирский М.Б. Доктор Чехов. М.: Наука, 2003. С. 23.
13. См.: Семашко Н.А. Избранные произведения. М.: Медицина, 1967. С. 319.
14. Примерами такой смешанной методологии могут быть работы по психологии среды, такие как: William James. Psychology: Briefer Course. New York: Henry Holt, 1892; Yi-Fu Tuan. Space and Place: The Perspective of Experience. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1977.
15. Как отмечает Совини Мэдисон в своем учебнике по критической этнографии, в эпоху «пост-позитивизма» «установка позитивизма на объективность, предсказуемость, причинно-следственную связь и генерализацию была заменена на признание и анализ субъективного человеческого опыта, определенные ограничения в понимании правдивости утверждений, оценочность, местное знание и народный язык в качестве самостоятельной аналитической рамки». См.: Madison Soyini. Critical Ethnography: Methods, Ethics, Performance. Washington, DC: Sage Publications, 2012. P. 12.
| Предыдущая страница | К оглавлению | Следующая страница |